- Право на обжалование
1.1. Граждане имеют право на обжалование действий (бездействий) и решений, осуществляемых (принятых) работниками страховой медицинской организации (далее – СМО) при выдаче полисов обязательного медицинского страхования (далее – полис ОМС).
1.2. Правовым основанием для обжалования действий, (бездействий) и решений принимаемых работниками СМО являются: Федеральный закон Российской Федерации от 2 мая 2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»; Федеральный закон от 27 июля 2010 г. № 210 «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»; Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326 – ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; Закон Российской Федерации от 27 апреля 1993 г. № 4866-1 «Об обжаловании в суде действий и решений, нарушающих права и свободы граждан»; Правила обязательного медицинского страхования , утвержденные Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 № 108н, зарегистрированные Минюстом РФ 17.05.2019 №54643.
- Досудебный порядок обжалования решений, действий или бездействий работников СМО:
2.1.Целью досудебного (внесудебного) разрешения вопросов является объективное, всестороннее и своевременное рассмотрение жалоб граждан, достижение по взаимному согласию договоренности (в случае личного устного обращения) или подготовка мотивированного ответа (в случае письменного обращения).
2.2. Основанием для начала процедуры досудебного (внесудебного) обжалования является обращение застрахованного лица:
- Личное;
- По телефону;
- В письменной форме;
- по электронной почте.
2.3. В обращении заявитель указывает наименование СМО или ее филиала, свою фамилию, имя, отчество, адрес электронной почты, если ответ должен быть направлен в форме электронного документа, почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ, уведомление о переадресации обращения, излагает суть предложения, заявления или жалобы, ставит личную подпись и дату.
2.4. В соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» виды обращений граждан следующие:
- Предложение – рекомендация гражданина по улучшению деятельности СМО и ее филиалов;
- Заявление – просьба гражданина о содействии в реализации его прав, сообщение о недостатках в работе СМО и ее филиалов;
- Жалоба – просьба гражданина о восстановлении или защите его нарушенных прав, свобод или законных интересов, либо прав, свобод или законных интересов других лиц.
2.5. К обращениям могут быть приложены копии документов, подтверждающие доводы, изложенные в обращениях застрахованных лиц.
2.6. Застрахованное лицо вправе приложить к такому обращению необходимые документы и материалы в электронной форме либо направить указанные документы и материалы или их копии в письменной форме.
2.7. Застрахованное лицо при устном обращении сообщает фамилию, имя, отчество, место жительства, суть обращения.
2.8. Не допускается направление обращений для рассмотрения тем должностным лицам, действия которых обжалуются.
2.9. Досудебный порядок обжалования реализуется путем обращения гражданина непосредственно к руководителю обособленного подразделения СМО (филиала, отделения), в функции которого входит организация выдачи полисов ОМС.
2.10. Если гражданин не получил объективный мотивированный ответ на свое обращение, то он вправе обратиться непосредственно к директору соответствующего филиала СМО. В случае отсутствия мотивированного ответа от директора филиала гражданин вправе обратиться непосредственно Головное Общество СМО.
2.11.Руководитель обособленного подразделения СМО (филиала, отделения) проводит личный прием заявителя в соответствии с режимом работы обособленного подразделения согласно предварительной записи. Личный прием граждан должностными лицами СМО осуществляется в соответствии с утвержденным графиком приема граждан (Приложение 1). Информация о графике личного приема граждан руководителем и должностными лицами утверждается приказом директора СМО и размещается на информационных стендах в филиалах, отделениях и офисах СМО. Содержание устного обращения заносится в журнал личного приема. В случае если изложенные в устном обращении факты и обстоятельства являются очевидными и не требуют дополнительной проверки, ответ на обращение, с согласия заявителя, может быть дан устно в ходе личного приема, о чем делается запись в журнале личного приема. В остальных случаях дается письменный ответ по существу поставленных в обращении вопросов в течение 30 дней с момента обращения.
2.12. Письменное обращение гражданина может быть предоставлено им лично или направлено почтой по адресу обособленного подразделения (на имя руководителя обособленного подразделения), а в случае не получения объективного мотивированного ответа на обращение — по месту нахождения СМО (на имя директора (исполнительного директора). В письменном обращении гражданин должен указать:
- наименование обособленного подразделения СМО;
- фамилию, имя, отчество должностного лица, которому адресовано обращение;
- свои фамилию, имя, отчество (при наличии);
- контактные данные (телефон, адрес электронной почты (при наличии), почтовый адрес;
- наименование должности, фамилия, имя и отчество сотрудника, решение, действие или бездействие, которого обжалуется (при наличии информации);
- суть (обстоятельства) обжалуемого действия (бездействия), основания, по которым заявитель считает, что нарушены его права либо незаконно возложена не предусмотренная законодательством РФ обязанность;
- иные сведения, документы и материалы либо их копии, имеющие отношение к существу обращения, которые заявитель считает необходимым сообщить, в том числе копию письменного обоснования действия сотрудника (при наличии);
- личную подпись и дату.
Срок рассмотрения обращений граждан — не более 30 дней со дня, следующего за днем регистрации письменного обращения.
2.13. Устные обращения застрахованных лиц, принятые по телефону регистрируются в журнале и рассматриваются в установленном порядке.
2.14. По результатам рассмотрения обращения принимается решение об удовлетворении требований гражданина либо об отказе в удовлетворении жалобы и направляется письменный мотивированный ответ по адресу, в том числе электронному, указанному в качестве контактной информации в обращении. Не принимаются к рассмотрению и подлежат возврату обращения, не подписанные отправителем либо подписанные лицами, не имеющими полномочий на подписание, подписанные недееспособными лицами. Если в письменном обращении не указаны фамилия заявителя и контактные данные, ответ не предоставляется. Если в письменном обращении содержатся угрозы жизни, нецензурные и оскорбительные выражения в адрес сотрудников СМО, членов и семей, должностное лицо вправе оставить обращение без ответа, сообщить заявителю о недопустимости злоупотребления правом, обратиться в правоохранительные органы.
2.15. В случае если ответ по существу поставленного в обращении вопроса не может быть дан без разглашения конфиденциальной информации, то гражданину, направившему обращение, сообщается о невозможности дать ответ по существу поставленного в нем вопроса в связи с недопустимостью разглашения указанных сведений в соответствии с требованиями законодательства.
2.16. Ответ на обращение застрахованному лицу дается на бланке СМО и регистрируется в установленном порядке.
2.17.Обращения застрахованных лиц считаются рассмотренными, если по всем вопросам приняты необходимые меры, либо даны исчерпывающие ответы, соответствующие законодательству.
2.18. Обращения застрахованных лиц, копии ответов на них и материалы, связанные с их обращением, формируются в дела в соответствии с утвержденной номенклатурой и хранятся в архиве в течение 5 лет.
2.19. Граждане в досудебном порядке вправе обжаловать решения, действия или бездействия работников СМО по выдаче полисов ОМС в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в соответствии законодательством РФ.
- Судебный порядок обжалования
3.1. Граждане вправе обжаловать решения, действия или бездействие работников СМО при выдаче полисов ОМС в судебном порядке. Заинтересованное лицо вправе обратиться за защитой нарушенных прав и законных интересов в суды общей юрисдикции, в порядке, установленным законодательством о гражданском судопроизводстве.
